मृत्यु पंजीकरण का विवरण


मृत्यु की तिथि :
मृतक का नाम :
मृतक के पिता का नाम :
मृतक का लिंग : पुरुष   स्त्री
मृतक की आयु : में
मृतक का स्थायी पता :
मृत्यु का स्थान :
स्थान का पता :
सूचनादाता का नाम:
सूचनादाता का पता :
ग्रामीण / शहरी है? :
राज्य का नाम :
जिले का नाम : धर्म :
मृतक का व्यवसाय :
गर्भावस्था में मृत्यु? :   हाँ     नहीं
मृत्यु का कारण :
सहायता प्रदान की गयी :
मेडिकल प्रमाणित? :   हाँ      नहीं यदि शराब पीने की आदत है? :  हाँ      नहीं
यदि तम्बाकू की आदत है? :   हाँ      नहीं यदि सुपारी / पैन के अभ्यस्त है? :   हाँ      नहीं
यदि धूम्रपान की आदत है? :   हाँ      नहीं