जन्म पंजीकरण का विवरण


आवेदक का नाम :
बच्चे की माँ का नाम :
बच्चे के जन्म की तिथि :
बच्चे का लिंग : पुरुष     स्त्री
पिता का नाम :
बच्चे का नाम(यदि कोई हो) :
जन्म स्थान:
माता पिता का स्थायी पता:
वार्ड संख्या:
जगह जहां माँ रहती है:
ग्रामीण/शहरी :
राज्य का नाम :
जिले का नाम:
धर्म :
माँ की शिक्षा:
माँ का व्यवसाय :
पिता की शिक्षा :
पिता का व्यवसाय :
शादी के समय माँ की उम्र:
प्रसव पर माँ की उम्र :
जीवित बच्चों की कुल संख्या :
सहायता प्रदान की गयी :
डिलिवरी की प्रक्रिया :
बच्चे का वजन (कि.ग्राम.) :
गर्भावस्था की अवधि (सप्ताह) :